1. Oštećenja centralnog živčanog sustava
1.1. Oštećenja mozga - karakteristike
Oštećenja mozga nemaju jednu karakterističnu sliku, već je ona specifična za svakog pojedinca u odnosu na: etiologiju oštećenja mozga, lokaciju i veličinu oštećenja, životnu dob u kojoj je došlo do oštećenja. Težina trajnih posljedica oštećenja centralnog živčanog sustava ovisi i o kvaliteti i brzini poduzetih zdravstvenih intervencija, o pravovremenosti i kvaliteti re/habilitacijskih programa, plastičnosti mozga te o klijentovoj motivaciji.
1.2. Kada nastaju oštećenja mozga
Oštećenja mozga mogu nastati tijekom tri razvojna razdoblja: prenatalnog, peri/neonatalnog i u bilo kojem životnom razdoblju.
1.2.a. Tijekom prenatalnog razdoblja
Oštećenja mozga nastaju zbog patoloških stanja u trudnoći, kod preeklampsije, dokazanih kongenitalnih infekcija, cerebralnih anomalija, krvarenja tijekom prvog trimestra, intoksikacija, fizičkih ozljeda majke zbog čega dolazi do oštećenja mozga ili zbog prijevremenog poroda.
1.2.b. Tijekom peri/neonatalnog razdoblja
Oštećenja mozga nastaju zbog anoksije ili asfiksije tijekom dugotrajnog i teškog poroda, koji je čest nakon multiplih trudnoća ili kod velike novorođenčadi iz dijabetičkih nekontroliranih trudnoća, zbog edema mozga, neonatalnog šoka (reanimacija), kod niskog Apgara, neonatalnog meningitisa, neonatalnih konvulzija, teške žutice, ili metaboličkih poremećaja. Rana oštećenja mozga tijekom prenatalnog / perinatalnog / neonatalnog perioda odnose se na sindrom psihomotoričkih poremećaja, koji se naziva cerebralna paraliza.
1.2. c. Oštećenja mozga u bilo kojem životnom razdoblju
povezuju se uz traume i oboljenja centralnog živčanog sustava te nastaju zbog: kraniocerebralnih ozljeda, cerebrovaskularnog inzulta, tumora mozga, intoksikacija, ili mogu biti posljedice infekcija (encephalitis ili meningitis) te mogu nastati zbog disfunkcija u drugim somatskim sustavima kao što su: urođene srčane mane, disfunkcija rada bubrega ili pluća.
1.3. Mozgovne funkcije
O kronološkoj dobi u trenutku nastanka oštećenja ovisi je li se funkcija pojedinog dijela mozga uopće razvila ili je naknadno došlo do ozljede pa je funkcija izgubljena.
1.3.1. Osnovne mozgovne funkcije
Za razumijevanje funkcioniranja osoba s oštećenjima centralnog živčanog sustava, potrebno je poznavanje osnovnog funkcioniranja mozga.
Mozak je organiziran u dvije hemisfere koje su lateralno simetrične (Springer i sur., 1993). Funkcioniranje mozga povezano je kontralateralno s tjelesnim funkcijama. Svaka tjelesna funkcija ima mozgovni reprezentant na kontralateralnoj hemisferi pa prema tome, oštećenje pojedine mozgovne aree rezultira tjelesnom disfunkcijom na kontralateralnoj strani.
1.3.1.a. Funkcije mozgovnih hemisfera
Postoji funkcionalna asimetrija između mozgovnih hemisfera u lokalizaciji primarnih kognitivnih funkcija i signifikantna razlika u ponašajnom funkcioniranju, koje je kvalitativno različito za lijevu od desne hemisfere.
Lijeva hemisfera mozga
Istraživanja pokazuju (Lezak,1995) da je lijeva mozgovna hemisfera primarni medijator verbalnih funkcija uključujući pisanje i čitanje, razumijevanje govora, verbalne ideje, verbalno pamćenje, sažimanje verbalnih simbola. Lijeva hemisfera medijator je numeričkog simboličkog sustava. Isto tako lijeva hemisfera je odgovorna za govor sve do inerviranja muskulature koja ga kontrolira. Kontrolira taktilnu i somatosenzornu percepciju desne polovine tijela. Odgovorna je za identifikaciju sjena, precrtavanje likova, zvukove, dodir.
Oštećenje lijeve mozgovne hemisfere, osim gubitka intelektualnih funkcija, rezultira aphasiom, deficitima verbalne memorije, verbalne fluentnosti, konkretnog mišljenja, čitanja i pisanja (dyslexia, dysgraphia), aritmetičkih sposobnosti u smislu gubitka ili potpune nemogućnosti operiranja brojevnim i matematičkim funkcijama (diskalkulija, akalkulija). Također su prisutni poremećaji logičkog mišljenja i logičke verbalizacije.
Desna mozgovna hemisfera
Desna mozgovna hemisfera je dominantna za funkcije koje nisu bazično verbalne ili u sebi ne sadrže verbalizaciju. Dakle, vezana je uz spacijalnu organizaciju, prepoznavanje sjena i formi, geometrijske likove, matematičko logičku organizaciju i razumijevanje zadataka tipa a+b=c. Glazbene sposobnosti su isto vezane uz funkcioniranje desne hemisfere. Desna mozgovna hemisfera je bilateralno odgovorna za somatosenzoričku senzitivnost i diskriminaciju.
1.4. Specifični poremećaji osoba s oštećenjem mozga
Osobe s oštećenjem centralnog živčanog sustava pokazuju šest vrsta specifičnih poremećaja: senzorne deficite, motoričke deficite, poremećaje koncentracije, umor i zabrinutost, gubitak motivacije i emocionalne probleme.
a) Najčešći senzorni deficiti su djelomični ili potpuni gubitak vida ili sluha, odnosno vidne ili slušne percepcije. Senzorni deficiti otežavaju ili onemogućavaju čitanje, pisanje ili glasovno sporazumijevanje. Ovi se deficiti mogu kompenzirati što ranijim treningom, optimalno unutar tri godine po nastanku mozgovnog oštećenja.
b) Motorički deficiti su najzamjetniji kod ovih osoba. Motoričko funkcioniranje karakterizira usporenost u izvođenju pokreta uz različite mogućnosti ili nemogućnosti motoričkog odgovora. Tipični su vizuomotorički deficiti koji se definiraju kao poremećaji vizualnog inputa u motorički odgovor (Sternberg, 2005). Često i osobe uredne vidne percepcije pokazuju teškoće pri motoričkim odgovorima. Osobama s oštećenjem centralnog živčanog sustava treba omogućiti produljeno vrijeme pri rješavanju i fizičkih i mentalnih problema, jer se često njihovi potencijali ne aktualiziraju zbog kratkoće vremena za rješavanje zadataka.
Model procjene potencijala prikazuje se kroz profile postignuća u pojedinim područjima na način da se oni kvalitativno i kvantitativno interpretiraju. Dakle, treba dijagnosticirati što osoba može i u kojoj mjeri.
Obitelj može svom članu najviše pomoći tako da ne radi umjesto njega one aktivnosti koje bi on mogao pokušati, ali bi to bilo sporo. Bolje je da on nauči kako nešto raditi, ma koliko mu vremena za to trebalo. Pozitivni efekt će biti zadovoljna osoba koja je uspjela nešto učiniti (Horvatić i sur., 1989). Ovo je od velike važnosti u razvijanju samopouzdanja i samopoštovanja, a korist je i u osamostaljivanju osobe s motoričkim poremećajima.
c) Problem koncentracije (distraktibilnost) je čest poremećaj kod osoba s oštećenjem mozga. Oni imaju problema pri ignoriranju distraktora koji im otežavaju ili onemogućuju rješavanje zadataka. Posljedice distraktibilnosti su problemi pažnje i koncentracije koji interferiraju s učenjem i prelaze u umor, bezvoljnost i frustraciju (Horvatić, 1997).
d) Umor i zabrinutost se pojavljuje kod osoba oštećenog mozga i ovisi o njihovoj općoj i fizičkoj kondiciji. Činjenica je da se oni znatno brže umaraju i njihova rekuperacija je znatno dulja u odnosu na osobe čije su neurološke funkcije intaktne. Često ove osobe osjećaju neugodu kad izjavljuju da su se umorili ili izražavaju zabrinutost. Drugi, pak, pretjeruju u frekvenciji odmaranja. Fizikalna ili okupaciona terapija pokazuje značajne rezultate u redukciji osjećaja umora.
e) Gubitak motivacije posebno je izražen kod osoba s oštećenjima prefrontalnog lobusa i limbičkog sustava. Karakteristika ovog poremećaja je nemogućnost osobe u formuliranju ciljeva te iniciranju akcija. Bez vanjskih poticaja ovi klijenti funkcioniraju na način da koriste minimum kapaciteta. Bitno je da se osobe s oštećenjem mozga suočavaju i nauče nositi s problemima motivacije i depresije. Treba ih poticati na suočavanje s različitim izazovima i posebno cijeniti svaki uspjeh, što je ujedno i motivativni faktor.
f) Emocionalni problemi čine veliku zapreku adekvatnom funkcioniranju klijentima s oštećenjem centralnog živčanog sustava. Prema našim istraživanjima (Horvatić, 2003), oni su depresivniji u odnosu na zdrave vršnjake. Imaju više strahova, silno se boje gubitaka i neuspjeha. Imaju izraženiji kompleks inferiornosti. On je i posljedica fizičkog, svima vidljivog nedostatka ili posljedica fiksiranih separacijskih strahova iz ranog djetinjstva, čiji su uzrok česte ili dugotrajne hospitalizacije, što ima za posljedicu nepovjerljivost i strah od povređivanja.
1.5. Psihički poremećaji osoba s ozljedama mozga
Prema DSM V klasifikaciji najčešći psihološki poremećaji vezani uz ozljede mozga su: poremećaji učenja (poremećaj čitanja, poremećaj matematičkih sposobnosti, poremećaj pismenog izražavanja), poremećaj komuniciranja (poremećaj jezičnog izražavanja, miješani poremećaj jezičnog razumijevanja i izražavanja, fonološki poremećaj, mucanje), pervazivni razvojni poremećaji, deficiti pažnje, poremećaji eliminacije, anksiozni poremećaj, poremećaji prilagodbe, poremećaji vezani uz zanemarivanje.
1.6. Neuropsihološka procjena
Neuropsihološkom procjenom utvrđuju se promjene u ponašanju nastale zbog disfunkcije mozga (Lezak, 1995), s osnovnim ciljem utvrđivanja postojanja mozgovne disfunkcije (diferencijalna dijagnostika), ispitivanja preostalih psihičkih funkcija, detaljnog ispitivanja specifičnih deficita kako bi se lokalizirala lezija i odredila njezina veličina te praćenje oporavka (Berger, 1990). Neuropsihološkom dijagnostikom dobivaju se informacije o različitim vrstama i stupnju poremećaja funkcioniranja centralnog živčanog sustava koji se odnose na: "minimalnu cerebralnu disfunkciju, motoričke poremećaje, poremećaje pažnje i hiperaktivnost, kognitivne, vizualne i govorne poremećaje, teškoće učenja i emocionalne smetnje" (Turdiu, 1990), odnosno povezanost mozgovnog funkcioniranja s inteligencijom, emocijama i ponašanjem.
1.7. Minimalna cerebralna disfunkcija
Rutter (prema Wenar, 2003), navodi tri skupine znakova minimalne cerebralne disfunkcije: prvu skupinu čine razvojna kašnjenja u funkcijama kao što su govor, motorička koordinacija ili percepcija. Odsutnost funkcija je normalna kod mlađe djece, ali je potrebno utvrditi radi li se o oštećenju mozga ili kašnjenju u sazrijevanju ili o intelektualnoj retardaciji. U drugu skupinu pripada nistagmus ili strabizam. Treću skupinu čine manje asimetrije u mišićnom tonusu ili pojava patoloških refleksa te blaže kongenitalne anomalije: malformacije ili asimetričnost ušiju, zakrivljeni mali prst, izbrazdani jezik.
1.8. Uzroci nastanka mozgovnih disfunkcija
Uz minimalne cerebralne disfunkcije, postoji čitav niz težih oštećenja mozga, čiji su korelati u više daleko težih poremećaja funkcioniranja. Najčešći etiološki faktori disfunkcija centralnog živčanog sustava su (Poeck, 1994): akutni poremećaji cirkulacije centralnog živčanog sustava, spaciokompresivni intrakranijski procesi, malformacije krvnih žila, status epilepticus, upalne bolesti središnjeg živčanog sustava, multipla skleroza, traumatska oštećenja središnjeg živčanog sustava te rana oštećenja mozga. Sukladno etiologiji poremećaja funkcioniranja centralnog živčanog sustava ispitanika, za potrebe ovog rada elaborirat će se rezultati pacijenata s cerebralnom paralizom, kraniocerebralnim ozljedama, tumorom mozga i cerebrovaskularnim inzultom.
1.9. Neurorehabilitacija
Re/habilitacija osoba s oštećenjem centralnog živčanog sustava bazirana je na činjenici da postoji plastičnost mozga, što znači da intaktni dijelovi mozga mogu preuzeti funkcije oštećenih područja "te su zbog toga posljedice oštećenja mozga kod djece manje teške nego kod odraslih" Joković-Turalija (1999). Oštećenja mozga distribuiraju se na kontinuumu od minimalnih disfunkcija do vrlo velikih oštećenja. Velik raspon oštećenja mozga i sukladno tome, deficita u psihomotoričkom funkcioniranju, evidentan je kod pacijenata s cerebralnom paralizom (Pospiš, 1999).